Herausforderndes Verhalten von Menschen mit Demenz

von Margareta Halek


Die Verstehende Diagnostik

Sie schreien, rufen, laufen unablässig auf und ab, sind unruhig und zeigen aggressives oder apathisches Verhalten – Menschen mit Demenz verhalten sich häufig so. Die Etikette dafür sind: Problemverhalten, Verhaltensstörungen, Verhaltenssymptome oder herausforderndes Verhalten. Es betrifft fast jeden Menschen mit Demenz, in unterschiedlicher Häufigkeit und Intensität und führt zu Situationen, die für den Erkrankten und seine Umgebung gleichermaßen befremdlich, beängstigend und schwierig sind. Bislang blickte man auf die Interventionen, die solches Verhalten stoppen könnten – die Verstehende Diagnostik zeigt einen anderen Weg auf: das Verhalten verstehen und diagnostizieren, um es möglicherweise zu ändern. Wie kann das gehen?


Eine Frage der Perspektive

Der erkrankte Mensch zeigt ein Verhalten, das herausfordert – sich selbst und andere. Der Begriff der Herausforderung zeigt den Wechsel der Perspektive an: weg von dem einzelnen Individuum und hin zum Blick auf die zwischenmenschliche (interpersonelle) Interaktion (Bartholomeyczik et al., 2007). Nunmehr gibt es also mehrere Möglichkeiten, diese Situation zu betrachten und letztlich auch zu bewerten: Eine davon zeigt der Menschen mit Demenz selbst an, und sie zu entdecken gehört zu den wichtigsten Anliegen in der Pflege und Versorgung.

Fotos: Martin Glauser, www.martinglauser.ch

Verstehende Diagnostik

In zahlreichen Untersuchungen aus Wissenschaft und Praxis fragen die Forschenden danach, welche Interventionen hilfreich sind im Umgang mit herausforderndem Verhalten. Mit diesem Vorgehen blickt man auf Symptom und auf Verursacher. Eine Verstehende Diagnostik fragt jedoch nach dem Grund und dem Anliegen: Warum verhält sich ein Mensch auf diese spezielle Weise? Denn die Konsequenzen sind in der Regel für den Menschen mit Demenz verheerend: Umzug ins Altenheim, Einweisung in die gerontopsychiatrischen Einrichtungen oder Aufnahme auf spezialisierte Demenzwohnbereiche, höheres Risiko für freiheitseinschränkende Maßnahmen und unentdeckte körperliche Beschwerden. Verstehen sie die Gründe und Anlässe des Verhaltens, gewinnen Betreuerinnen, Therapeutinnen und Pflegefachpersonen die richtigen Informationen für Entscheidungen (Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten, Bartholomeyczik et al., 2007).

Grundlage für eine Verstehende Diagnostik des Verhaltens ist demnach, das Verhalten zu beschreiben, in allen seinen Qualitäten, und mögliche Ursachen oder Auslöser zu identifizieren. Das klingt einfach, ist aber nicht trivial, weil bereits die Beschreibung des Verhaltens und die Benennung der daraus resultierenden Problematik stark durch die subjektive Perspektive und Erfahrungen der Beteiligten gefärbt ist. Assessmentinstrumente wie auch andere Formen einer strukturierten Datensammlung, die das Verhalten erfassen, können sehr hilfreich sein, diese subjektiven Erfahrungen von den objektiven Ereignissen soweit wie möglich zu trennen. Ist das Verhalten beschrieben und seine Folgen sowie Handlungsbedarfe definiert, ist es wichtig, systematisch nach den Ursachen zu suchen. Hier hat sich eine umfassende bio-psycho-soziale Betrachtung des Menschen durchgesetzt, wie sie bspw. im NDB-Model [1] zum Ausdruck kommt. Das Modell benennt die unveränderbaren Hintergrundfaktoren (z. B. neurologische Einschränkungen, Krankheiten, Persönlichkeit) sowie die beeinflussbaren indirekten Faktoren (körperliche und emotionale Bedürfnisse, soziale Kontakte, Umgebung) als Auslöser für das herausfordernde Verhalten.

Das Ergebnis all dieser Suchprozesse ist "nur" eine Hypothese, also eine Vermutung, welche dann durch pflegerische oder therapeutische Maßnahmen bestätigt oder widerlegt werden kann. Nun ist es viel einfacher, eine geeignete Intervention zu finden, um den Ursachen des Verhaltens zu begegnen. Auch ist es möglich, dass eine Vermutung dazu führt, das Verhalten zu belassen, zu akzeptieren, weil es beispielsweise Ausdruck der Persönlichkeit ist oder eine letzte sinnvolle Aktivität für den Menschen mit Demenz. Pflegefachpersonen wie alle anderen Personen in der Betreuung und Therapie brauchen dann Unterstützung in Form von Supervision, Beratung usw. Verstehende Diagnostik braucht Zeit und die Bereitschaft, sich intensiv mit der Person mit Demenz und ihrer Welt auseinanderzusetzen; sie braucht Kreativität, um den Auslösern des Verhaltens zu begegnen und das Interesse, diese Prozesse immer wieder zu hinterfragen und anzupassen. Die Belohnung dafür ist, dass sich der Spielraum des Handelns erweitert, weil sich plötzlich neue Interventionen ergeben, dem herausfordernden Verhalten sinnvoll zu begegnen.


Interventionen

Generell verfügen Pflegefachpersonen über ein breites Spektrum an Interventionen wie Unterstützung bei der Mundpflege, Zimmergestaltung, Anleitung beim Essen, Tagesorientierung, Gespräche führen und Zuhören, emotionaler Beistand u.v.m. Neben diesen direkten Interventionen des Alltags gibt es noch weitere demenzspezifische Ansätze (Tabelle 1).

Tabelle 1. Mögliche Interventionsarten für den Umgang mit herausfordernden Verhalten

Fazit

Die Arbeit mit den Menschen mit Demenz ist vielfältig und im ganzen Versorgungssystem bieten sich Chancen für Veränderungen: in der Organisation, im Pflegeprozess, in der Zusammenarbeit, in der Qualifikation. Insgesamt ist unser Wissen über die Wirksamkeit dieser unterschiedlichen Interventionen noch ungenügend. Zu einigen der Interventionen fehlen gute wissenschaftliche Studien, zu anderen Interventionen sind die vorhandenen Ergebnisse widersprüchlich. Eine wissenschaftliche Empfehlung lautet demnach: die Interventionen müssen zu den Menschen und ihren Problemen passen, um zu wirken. Vier Interventionsansätze werden als sinnvoll bewertet:

  1. Validieren
  2. Erinnerungspflege
  3. Berührung, Basale Stimulation, Snoezelen
  4. Bewegungsförderung.

In akuten psychiatrischen Krisen stehen insbesondere Deeskalationstechniken im Vordergrund. Einige dieser Empfehlungen fallen in die Kategorie der direkten Interventionen (Validieren, Berühren), einige sind aber gleichzeitig organisationsrelevant wie Erinnerungspflege (durch Teamarbeit, Angehörigenarbeit und Interdisziplinarität) oder umfeldgestaltend wie Bewegungsförderung. Wichtig ist dabei zu betonen, dass alle Interventionen ihre Berechtigung haben, keine ist besser als die andere. Es ist notwendig, dass Pflegefachpersonen ein Potpourri an unterschiedlichen Methoden beherrschen und nach Bedarf einsetzen.

Umgang mit herausfordernden Verhalten ist nicht ausschließlich die Aufgabe der Pflegefachpersonen, sondern eine Aufgabe, die alle gleichermaßen tragen, unterstützt vor allem durch ein wissendes und engagiertes Management, welches den personzentrierten Ansatz nicht nur für die Bewohner oder Kunden umsetzt, sondern auch selbst bei den Mitarbeitern lebt. Alle brauchen Kenntnisse über die Erkrankung der Demenz, um die Bedarfe der Veränderungen wahrzunehmen, zu verstehen, zu unterstützen und durchzusetzen. Die Versorgung demenzerkrankter Menschen entspringt einer bestimmten Haltung und Einstellung. Sorgfältige Personalauswahl, -einsatz, -forderung und -förderung sind eine wichtige Managementaufgabe. Verstehende Diagnostik ist dann möglich, wo es Freiräume für kreatives Denken gibt und wo auch "verrrückte" Ideen Raum bekommen. Eine kluge Organisation schafft diese Räume und auch die Zeit, sie zu nutzen. Margareta Halek, in einer Bearbeitung von bm

[1] Need-Driven Dementia-Compromised Behavior (Theoretisches Modell zur Entstehung des herausfordernden Verhaltes)


Hier finden Sie den Flyer zur Expertentagung: Multiprofessionelle Versorgung chronisch kranker Menschen, Universität Witten/ Herdecke, Fakultät für Gesundheit. (PDF-Datei)

 

Literatur

Algase, D. L., Beck, C. K., Kolanowski, A. M., Whall, A. L., Berent, S., Richards, K. C., & Beattie, E. R. (1996). Need-driven dementia-compromised behavior: an alternative view of disruptive behavior. American Journal of Alzheimer´s Disease, 11(6), 10-19.

Bartholomeyczik, S., Halek, M., Sowinski, C., Besselmann, K., Dürrmann, P., Haupt, M., Zegelin, A. (2007). Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. Berlin: Bundesministerium für Gesundheit.

Halek, M., & Bartholomeyczik, S. (2009). Assessmentinstrument für die verstehende Diagnostik bei Demenz: Innovatives demenzorientiertes Assessmentsystem (IdA). In S. Bartholomeyczik & M. Halek (Eds.), Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeiten und Grenzen. (Vol. 2. völlig überarbeitete Auflage, pp. 94-104). Hannover: Schlütersch.

Holle, D., Halek, M., Holle, B., & Pinkert, C. (2016). Individualized formulation-led interventions for analyzing and managing challenging behavior of people with dementia - an integrative review. Aging and Mental Health, 1-19. doi: 10.1080/13607863.2016.1247429

Smith, M., Gerdner, L. A., Hall, G. R., & Buckwalter, K. C. (2004). History, development, and future of the progressively lowered stress threshold: a conceptual model for dementia care Journal of the American Geriatrics Society (Vol. 52, pp. 1755-1760). United States.

Weitere Literatur kann bei der Autorin angefordert werden.

 

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