Palliativmedizin in der COVID-19 Pandemie

Durch die Corona Pandemie sind vor allem ältere, (weit fortgeschritten) vorerkrankte Menschen in Gefahr im Rahmen einer Infektion schwere Verläufe und Komplikationen mit möglicher Hospitalisierung ggf. sogar auf der Intensivstation einschließlich Beatmung zu erleiden. Daher ist es von herausragender Wichtigkeit die Therapieziele der Betroffenen bezüglich Krankenhausbehandlung und intensivmedizinsicher Interventionen genau zu kennen bzw. zu ergründen. Außerdem gewinnt die Symptombehandlung bei schwerer COVID-19 Infektion vorrangiger Symptome wie Atemnot und Angst eine besondere Rolle. Die psychosoziale Begleitung muss sich der besonderen Belastung betroffener Patienten und Angehörigen durch Besuchsverbote und Isolationsmaßnahmen stellen.

Angesichts des Ringen um ausreichende Klinikkapazitäten, Beatmungsplätze und damit kurative Möglichkeiten im lebensrettenden Kampf gegen die Auswirkungen und Komplikationen der COVID-19-Coronavirusinfektion könnte man vordergründig keinen hilfreichen Ansatz in palliativen Maßnahmen sehen. Betrachtet man aber differenzierter, dass vor allem ältere, chronisch und fortgeschritten erkrankte Menschen an der Coronainfektion sterben könnten, so sieht man den palliativen Versorgungsbedarf bei schwerem, unheilbarem Krankheitsverlauf klarer. Erste Beschreibungen lassen erwarten, dass gerade hochbetagte Patienten im Pflegeheim besonders von schweren Verläufen betroffen sein dürften. Hochbetagte dürften nach den bisherigen Daten auch eher einen ungünstigen Verlauf unter intensivmedizinischer Behandlung/Beatmung haben (Robert Koch Institut 2020).

Therapiezielklärung

Angesichts der schlechten Prognose bei Hochaltrigkeit und entsprechenden (lebenslimitierenden) Vorerkrankungen gewinnt die Therapiezielklärung aus palliativer Sicht eine besondere Rolle. Wie weit möchte ein Mensch in fortgeschrittenem Alter und/oder bei fortgeschrittener Erkrankung lebensrettend bzw. lebenserhaltend behandelt werden? Soll eine Krankenhauseinweisung erfolgen? Sollen Maßnahmen der Intensivmedizin erfolgen? Soll eine künstliche Beatmung stattfinden? Um es klar zu stellen: es geht hier nicht um Triage oder Rationierung bei knappen Ressourcen. Es geht darum, dass Betroffene auch in Krisen, wie sie die Coronainfektion für viele betagte und schwerkranke Menschen darstellen könnte, so behandelt werden, wie es ihrem Willen entspricht. Zu allererst sollte der betroffene Patient befragt werden, sofern dies möglich ist. In der akuten Infektsituation dürfte dies jedoch gerade bei kritisch kranken Menschen häufig nicht möglich sein, weshalb dann auf die Instrumente der Vorausverfügung zurückgegriffen werden muss.

Advance Care Planning (ACP) Programme wurden in der Vergangenheit implementiert, um die Therapieziele gerade von (hochbetagten) Menschen bezüglich Hospitalisierung, Intensivmedizin, Beatmung etc. im Voraus für Situationen der Nichteinwilligungsfähigkeit in intensiven, zugehenden Gesprächen zu klären. Dabei wird zunächst in der Lebenswelt der Betroffenen geklärt, welche Ziele die Betroffenen im Leben haben und was Ihnen wichtig ist, insbesondere bezüglich schwerer Krankheit, Lebenszielen und dahinterstehenden Lebenswillen (Gerhard 2019). Die in der Lebenswelt geklärten und dokumentierten Ziele der Vorausverfügenden Pflegeheimbewohner werden dann gemeinsam mit diesen in erwünschte/unerwünschte medizinische Maßnahmen in mehreren typischen Anwendungssituationen (Notfall, vorübergehende Nichteinwilligungsfähigkeit im Krankenhaus, Dauerhafte Nichteinwilligungsfähigkeit) übertragen.

ABC oder Ampel Systeme helfen in kritischen Situationen

Daraus entstehen dann für das medizinische Fachpersonal im Pflegeheim, des Notfallrettungssystems und der Akutkrankenhäuser umsetzbare Festlegungen zu den individuellen Therapiezielen. Durch ein ABC oder Ampel System können diese Festlegungen auch in Zeit kritischen Situationen mit hohem Entscheidungsdruck wie z.B. Notfallrettung, Notaufnahme, Intensivstation umgesetzt werden. Advance Care Planning ist unter der deutschen Übersetzung „Gesundheitliche Versorgungsplanung" im §132g des deutschen Sozialgesetzbuches V gesetzlich geregelt und mittlerweile durch die Gesetzliche Krankenversicherung in Pflegeheimen und Behinderteneinrichtungen finanziert, sofern entsprechende, speziell in ACP nach einem festgelegten Curriculum ausgebildete Mitarbeiter zur Verfügung stehen. In der Schweiz gibt es eine nationale Task Force zur Implementierung und Umsetzung des Advance Care Plannings. Gut umgesetztes Advance Care Planning kann die Krankenhausambulanzen, die momentan sehr gefordert sind und häufig keine zeitlichen Ressourcen für umfangreiche Therapiezielklärungen vor Ort haben dürften, wirkungsvoll entlasten, da sie auf im Voraus zuverlässig geklärte Therapieziele der Betroffenen treffen.

Beispiel einer Vorausverfügung für Notfallsituationen (Gerhard 2020)
Beispiel einer Vorausverfügung für Notfallsituationen (Gerhard 2020)

Auch andere Therapiezielklärungen jenseits von Advance Care Plannng z.B. durch Fallbesprechungen, klassischen Patientenverfügungen, Erhebungen des mutmaßlichen Willens etc. sind natürlich hilfreich und zu berücksichtigen. Jede Information über den Patientenwillen ist sehr wertvoll. Viele Willensäußerungen abseits von Advance Care Planning dürften bezüglich der in der Corona-Pandemie drängenden Anwendungsfragen: (Krankenhausaufnahme ja/nein, Intensivmedizin ja/nein, Beatmung ja/nein) meist nicht so anwendungstauglich sein, wie die in ACP Programmen gewonnen Informationen zur Lebenswelt, die dann ja schon recht punktgenau in die medizinische Anwendungswelt übertragen wurden.

Auch in ungeklärten Situationen bietet ACP im Anwendungsfalle z.B. im Akutkrankenhaus bei Nichteinwilligungsfähigkeit eine Möglichkeit, wenn dies mit dem Patienten selbst nicht mehr möglich ist. Es wird dann mit den Vertretern (Gesetzlicher Betreuer, Vorsorgebevollmächtigter) über den Patientenwillen und dieser dokumentiert anhand der rekonstruierten Lebenswelt und der daraus resultierenden medizinischen Maßnahmen. Es wird dadurch möglich, auch dann noch anwendungstauglicher vorauszuplanen. Lt. deutscher OPS Ziffer 8-98h ist dies in der Krankenhausfinanzierung auch eine klar festgelegte Aufgabe von Palliativdiensten in Krankenhäusern (Gerhard 2018). Eine entsprechende auskömmliche Finanzierung ist gegenwärtig in den meisten Fällen aber noch nicht gegeben.

Besondere Aufgaben in der Symptombehandlung

Nach den S1 Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (2020) ist in der palliativen Symptombehandlung bei schwerer COVID-19 Infektion besondere Aufmerksamkeit auf die Symptome Luftnot und Angst/Unruhe zu legen.

Luftnot kann nach den in der Palliativmedizin an anderen Patientengruppen (z.B. Lungenkrebs, COPD) etablierten Prinzipien behandelt werden. Luftnot wird nach den bestehenden Evidenzen am besten mittels medikamentöser Therapie durch Opioide gelindert. Sauerstoffgaben haben eine Placebofunktion in der Symptomlinderung, bessern dagegen die Gasaustauschsituation des COVID-19 Patienten und haben damit eine Bedeutung als kurative, lebensverlängernde und nicht als palliative Maßnahme. Sie trocknen die Schleimhäute stark aus, weshalb bei deren Anwendung auf eine gute Mundbefeuchtung besonders zu achten ist (Gerhard 2015). Typische Opiode sind Morphin, Hydromorphon. Am besten sollten Retardmedikamente (z.B. morgens und abends 2 mg Hydromorphon ret. oder 10 mg Morphin ret.) als Basis gegeben werden und bei Atemnotattacken ein schnell freisetzendes Opioid (z.B. 1,3 mg Hydromorphon, Morphintropfen oder Fentanyl als Nasenspray, sublingual oder buccal) gegeben werden. Bei erkrankten, die nicht mehr schlucken können ist eine parenterale Gabe z.B. über subkutane Dauerinfusion möglich. Grundsätzlich haben alle Opioide diesen Symptom lindernden Effekt auf die Atemnot. Transdermale Systeme (z.B. Fentanyl) haben den Nachteil der schlechten Steuerbarkeit und des späten Wirkeintritts zum Teil erst nach ca. 24 Stunden. Bei Opioid vorbehandelten Pat. sollte das zur Schmerztherapie verordnete Opioid um 20-30 % gesteigert werden um dann effektiv Luftnot zu behandeln (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2020). Benzodiazepine wirken nicht auf die Luftnot selbst, sondern auf die begleitende Angst. Näheres hierzu findet sich im folgenden Absatz zum Thema Angst/Unruhe. Handventilatoren unterstützen auf nichtmedikamentöse Weise die Symptombehandlung.

Angst und Unruhe sind bei terminal erkrankten Menschen häufige Symptome. Wichtig ist die gute Begleitung der betroffenen Menschen. Medikamentöse Linderung können Benzodiazepine schaffen. Im palliativen Kontext gut etabliert sind Midazolam und Lorazepam, die sowohl oral als auch parenteral gegeben werden können (Gerhard 2011). Außerdem stehen für Lorazepam eine sublinguale Darreichungsform zur Verfügung (z.B. Tavor expidet®) und für Midazolam die Möglichkeit der intranasalen Anwendung. Das in der Behandlung der Angst und Unruhe so wichtige zugehende Kommunikationsangebot und ein entsprechendes Umgebungsmanagement (Stichwort Delirmanagement) ist bei der COVID-19 Erkrankung durch Isolationsmaßnahmen und Besuchsverbote leider deutlich erschwert. Auf die primär versorgenden Teams kommen daher zusätzliche Aufgaben hinzu, da die Zahl der Kontaktpersonen ja geringgehalten werden muss.

Isolierte Situation der Betroffenen

Die COVID-19 Infektion macht Isolationsmaßnahmen erforderlich. Außerdem besteht in Altenpflegeeinrichtungen und Krankenhäusern derzeit in der Regel ein Besuchsverbot. Diese besonderen Einschränkungen dürften die Situation Erkrankter besonders belastend machen. Die wichtige Kommunikation mit Angehörigen und professionellen Begleitpersonen über psychosoziale und spirituelle Fragen ist ebenfalls erschwert. Wenn möglich sollte im Rahmen der Infektionsschutzmaßnahmen auf telefonische Kommunikation z.B. besser visualisiert durch Telekommunikation ausgewichen werden.

Fazit

  • Palliative Care dürfte bei hochbetagten, schwer vorerkrankten Menschen mit komplizierter COVID-19 Infektion eine besondere Rolle spielen.

  • Therapiezielklärungen spielen angesichts evtl. notwendiger Krankenhauseinweisung, Intensivbehandlung, Beatmung eine besondere Rolle.

  • Die Symptombehandlung sollte sich besonders auf die Linderung von Luftnot und die Behandlung von Unruhe und Angst zentrieren. Allgemeine Therapieprinzipien der Palliative Care können Anwendung finden.

  • Die Isolationsmaßnahmen und Kontaktverbote sind für die Betroffenen und Ihre Angehörigen oft extrem belastend und erschweren Verabschiedungsprozesse massiv.

Literatur

  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 2020: Langfassung der Leitlinie “Therapie von Patient*innen mit COVID-19 aus palliativmedizinischer Perspektive”. Download am 24.3.2020 über https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/128-002.html

  • Gerhard C: Neuro Palliative Care, Huber Bern 2011

  • Gerhard C: Praxiswissen Palliativmedizin, Thieme Stuttgart 2015

  • Gerhard C: “Beratung durch den Palliativdienst – Advance Care Planning im Krankenhaus”. Dr. med. Mabuse 2018: 43 (236); 22-24

  • Gerhard C: “Advance Care Planning. Für mehr Patientenautonomie am Lebensende.” Schmerzmedizin 2019: 35 (6); 36-42

  • Gerhard C: Praxisbuch Advance Care Planning, Hogrefe Bern 2020 – in Vorbereitung

  • Robert Koch Institut 2020: SARS-CoV-2 Steckbrief zur Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) Stand 23.3.2020. Download am 24.3.2020 über https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html


Dr. med. Christoph Gerhard

Von Dr. med. Christoph Gerhard, Chefarzt der Abteilung für Palliativmedizin, Vorsitzender des Ethikkomitees, Katholisches Klinikum Oberhausen GmbH (AMEOS-Gruppe), Wilhelmstr. 34, D-46145 Oberhausen und Leiter des Lehrbereichs QB 13 Palliativmedizin, Institut für Allgemeinmedizin der Universität Essen, Hufelandstraße 55, D- 45147 Essen, E-Mail:

 


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