Pflege des Ich – Pflege des Anderen

 

Eine kritische Theorie der Pflegewissenschaft

Angesichts der Mächte, die ihn stützen, bedurfte es schon immer einigen Mutes, sich gegen den Status quo zu stellen – und Mut ist eine Tugend, die den […] Intellektuellen auf dem Weg zu ihren neuen Rollen […] als Experten, Wissenschaftler und Medienstars abhanden gekommen ist.
(Zygmunt Baumann, 2009)

Pflege bezieht sich auf einen Menschen, der Hilfe und Unterstützung bedarf: In der professionellen Pflege entsteht aus dieser Beziehung ein Arbeitsbündnis zwischen Pflegefachperson und Patient. Aus einer individuellen Beziehung wird eine soziale, abhängig von dem gesellschaftlichen und organisatorischen Rahmen des Gesundheitssystems, der geprägt ist von Macht, Interessen und verschiedenen Zielsetzungen der Akteure. Welten prallen hier aufeinander und suchen nach Konsens: Was ist ein gerechtes Gesundheitssystem? Wie kann man möglichst effektiv die Ressourcen ausschöpfen und die Kosten reduzieren? Wie kann man Arbeitsabläufe „verschlanken“ und straffen? Und wie kann angesichts dieser Fragen die berufliche Pflege agieren – als Advokatin eines hilfebedürftigen Menschen? Wie ihr Handeln begründen? Diesen Fragen muss sich die (Pflege-)Wissenschaft stellen, um der beruflichen Pflege ein Fundament zu bauen, eine theoretische Grundlage für berufliches Handeln und ihren Gegenstandsbereich. Aktueller denn je – wird doch zurzeit ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der den vielen Phänomenen der Pflegepraxis ein Gesicht verleihen will.

Ein Fragensteller und seine Suche nach Antworten

In seiner Dissertation 2008 legt der Pflegewissenschaftler Dr. phil. Heiner Friesacher erstmals seinen Entwurf einer kritischen Theorie der Pflegewissenschaft vor. Als Fachkrankenpfleger für Intensivpflege, Dipl. Berufspädagoge und Pflegewissenschaftler fragt er seit vielen Jahren nach einem lebenswerten Leben in der Krankheit und der unterstützenden und helfenden Rolle der Pflege in diesen so zerbrechlichen und zerbrechenden Lebenslagen. Seine Arbeitsschwerpunkte sind die theoretischen Grundlagen pflegerischen Handelns, Sozialphilosophie und Ethik, Professions- und Qualitätsentwicklung, Macht und Herrschaft und die Auswirkungen der Technisierungsprozesse. Eine kritische Theorie der Pflegewissenschaft will unter anderem Defizite und Repressionen in der pflegerischen Praxis aufzeigen. Sie dient dazu, begründet „vernünftige Zustände“ zu erreichen. Friesacher schließt dabei an Foucaults Machtanalytik und an die Kritische Theorie der Frankfurter Schule an.

Was heißt eigentlich kritisch?

Wissenschaft stellt sich einem kritischen Diskurs: Sie behauptet, kritisiert, verwirft und verwirrt. Das ist ihr Tagesgeschäft – so könnte man meinen. Aber erst die Kritik an der modernen Wissenschaft angesichts der „Pathologien des Sozialen“ (Friesacher 2011: 376) macht eine Theorie zu einer „kritischen“ Theorie in der Tradition der Frankfurter Schule und der Machtanalytik Foucaults. Kritische Theorie in diesem Ductus legt den Finger in die Wunden, in die krankmachenden Zustände, und sucht nach vernünftigen Lösungen. Sie kritisiert die Gesellschaft gleichermaßen wie die wissenschaftlichen Begründungen.

Foucault – Kritik als Machtanalytik


Foucault war kein Moralist, kein Verfechter von Normen. Er suchte nicht nach einer besseren Welt – er hinterfragte und er analysierte sie. Seine genealogische Kritik setzt an der Macht an und an großer Nähe zur Praxis – beiden Ansätzen bedient sich die Pflegewissenschaft. Foucault überraschte mit einem unverhohlenen, oftmals provozierenden Blick auf den Gegenstand, den er untersuchte. Seine Analytik der Macht ist interdisziplinär angelegt – er vernetzt Macht mit Subjektivität und Staat; das Subjekt ist für ihn nicht der Anfang allen Seins, er sieht es als Ergebnis verschiedener gesellschaftlicher Praktiken. So schafft er sich ein Gerüst zur Beschreibung und Kritik an Fremdbestimmung, Menschenführung und Freiheitsbeschränkungen – auch dies die Wunden der beruflichen Pflegepraxis.

Frankfurter Schule – eine Ideologiekritik

Die Frankfurter Schule kritisiert Ideologien, also die Überzeugungen, die sich hartnäckig in der Praxis halten, wie auch die Bemühungen, sie zu verändern, zu transformieren. Sie zielt auf beides: die Realität selbst und ihre Normen. In ihrer Kritik gehen die Vertreter der Frankfurter Schule über den Gegenstandsbereich hinaus: Sie beleuchten die repressiven Zustände ebenso wie die Adressaten, die Akteure, sowie ihr Potenzial, sich zu emanzipieren und mündig zu sein. Friesacher nennt zwei Beispiele aus der Pflegepraxis: die unbezahlte, kaum anerkannte Pflegearbeit der überwiegend weiblichen Familienangehörigen sowie die Umbenennung des Patienten zum Kunden. Eine ideologische Kritik im Sinne der Frankfurter Schule entschlüsselt die Sichtweise der Betroffenen und deckt deren verborgene Interessen auf.

Kritische Theorie der Pflegewissenschaft

Friesachers Entwurf einer kritischen Theorie der Pflegewissenschaft ist eine Kritik der Verhältnisse anhand der folgenden zentralen Kategorien: Verhältnisse der Arbeit, Verständigung, Anerkennung, Selbst-, und Sozialverhältnisse, Verhältnisse der Zeit und der Natur. Ziel ist „eine normativ gehaltvolle, empirisch gesättigte und auch politisch wirksame Kritik derzeitiger Pflegewirklichkeit“ (Friesacher 2011: 378). Sein umfänglicher pflegewissenschaftlicher Theoriediskurs ist nachzulesen in seiner Dissertation (2008) und etlichen Fachartikeln, die er in pflegewissenschaftlichen Fachzeitschriften publiziert. Alle Beiträge beziehen sich auf eine Pflegepraxis, die mehr denn je ihr Handeln zu begründen sucht, sich verorten will im Diskurs der Ökonomisierung und Medikalisierung und sich gleichzeitig abgrenzen will mit ihrer Ideologie der emotionalen Zuwendung zum hilfebedürftigen Menschen. An dieser Stelle sei nur auf einige Ergebnisse seiner Studie verwiesen:

  • Fremdbestimmt, hierarchisch und festgefügt – so zeigt sich der Rahmen der pflegerischen Praxis. Veränderung tut bitter not!
  • Pflegerisches Handeln ist kommunikatives Handeln, am und mit dem Körper/Leib unter den Bedingungen der alltäglichen Lebenswelt.
  • Pflegekritik ist Sozialkritik – an den Zuständen der Gesellschaft (wie Missachtung, Demütigung, Entfremdung)
  • Pflegearbeit soll den Vorstellungen der Marktwirtschaft entsprechen, die Medien der Steuerung sind Geld und Macht. Jedoch sind die Akteure auch Teil einer sozialen Lebenswelt, deren Normen eine ethisch-moralische Dimension aufweisen, ohne die eine soziale Ordnung nicht vorstellbar wäre.
  • Disease Management, Clinical Pathways, Case Management – die modernen Instrumente der Steuerung im Gesundheitswesen folgen dem kybernetischen Regelkreis, so auch der Pflegeprozess. Trotz fehlender wissenschaftlicher Begründung leitet dieser die Handlungen der Pflege, kontrolliert sie und macht sie kontrollierbar, steuert sie und macht sie wiederum anschlussfähig an die gängigen Instrumente von Managed Care. Ignoriert werden dadurch die selbstbestimmten Ziele der Nutzerinnen der Pflege.
  • Die Zeit rast vorbei, zumindest empfinden das die Menschen. Zeit ist jedoch etwas, was den Kern der pflegerischen Tätigkeit so wertvoll macht: Die Erfahrungen von Resonanz in den Beziehungen zwischen Pflegefachperson und Patient. Arbeitsformen wie Biografiearbeit und Gefühlsarbeit leben von dieser Resonanz.
  • Pflege ist zum großen Teil eine medikalisierte Pflege, abhängig von medizinischen Therapien und den technologischen Möglichkeiten angepasst. Diese orientieren sich am Körper – Pflege in ihrem Kern orientiert jedoch sich am Leib als beseelten Körper. Erst so wird Pflege „sorgend, heilend, Anteil nehmend, fürsorglich“ (Friesacher, 2011: 382f.)


Schlussbetrachtung und Ausblick

Zwei Diskurse beherrschen die Pflege: der Diskurs der Medizin und der Diskurs der Ökonomisierung. Pflegewissenschaft hat sich bisher dieser Bewegung angepasst, sucht und entwickelt „Konzepte effektiver, kontrollierbarer, messbarer und kalkulierbarer Pflegearbeit“ (Friesacher 2011: 383). Was also kann eine kritische Pflegewissenschaft bewirken, im Interesse an vernünftigen Zuständen? Sie kann die Widersprüche aufdecken, sie kann korrigieren, sie kann Wissen erforschen jenseits des Wissens der so genannten Experten. Drei Ebenen – drei Dimensionen: Auf der Makro-Ebene führt eine kritische Pflegewissenschaft einen gesellschaftskritischen Diskurs; auf der Meso-Ebene zeigt sie eine lebendige Institution, deren Individuen sich als dessen Teil fühlen und handeln. Der Kern pflegerischer Tätigkeit, hier vielfach beschrieben, siedelt sich im Mikrokosmos zwischen Pflegefachperson und Patient an – vielfach unsichtbar und wenig verbalisiert. Aber sind es nicht jene weichen Faktoren der Pflege, die in den zerbrechlichen Lebenslagen einer Erkrankung Halt geben und die Patienten befähigen, ein lebenswertes Leben zu führen? bm, mit freundlicher Prüfung und Genehmigung durch Dr. Friesacher

Literatur

Friesacher, Heiner (2011): „Vom Interesse an vernünftigen Zuständen…“ Bedeutung und konstitutive Elemente einer kritischen Theorie der Pflegewissenschaft. Pflege 24 (6): 373-388. DOI 10.2014/1012-5302/a000153
 
Friesacher, Heiner (2008): Theorie und Praxis pflegerischen Handelns. Begründung und Entwurf einer kritischen Theorie der Pflegewissenschaft. V & R unipress: Universitätsverlag Osnabrück

 

Ich habe den Eindruck, außerhalb meines Lebens zu stehen, als ob es an mir vorbeiginge, weil ich darin keine vitale Rolle spiele. […]. Weil ich zu meinem Umfeld keinen signifikanten Kontakt herstellen kann, verkümmert mein Selbst. […] Ich finde keinen Trost in dem Gedanken, dass meine Krankheit nur etwas mit meiner physischen Schale [dem Körper, bm] zu tun hat; ich weiß wie kein anderer, dass meine ganze Existenz von einem großen Unglück getroffen ist. (Pat. mit Multipler Sklerose, In: Corbin/ Strauss 2004, S. 66, 67)

Krankheit ist Arbeit. Krankheit ist ein Teil des Lebens des Menschen, seines Alltags. Diese Arbeit findet zum größten Teil zu Hause statt, nicht in der Institution und nicht in professionellen Händen. Krankheit verläuft in verschiedenen Phasen (Verlaufskurven zwischen Gesundheit und Krankheit), mit unterschiedlichen Anforderungen und unterschiedlicher Intensität. Diese Kurven sind wesentlich in chronischer Krankheit, in dem Verlauf von der Diagnose bis zum Tod. Wie im obigen Zitat ausgeführt, wirkt Krankheit auf das Selbst, den Kontakt zu sich, dem erkrankten Körper und dem Umfeld, die nahen Menschen. Krankheit stört den normalen Lauf den Dinge, die gewohnte Routine. Die Abhängigkeit von professionellen Diensten fängt da an, wo die gewohnten Routinen nicht mehr ausreichen, den Bedarf durch die Erkrankung zu decken. Dann prallen zwei Welten aufeinander: die Welt der Gesundheitseinrichtung (funktional, maschinell, sicherheitsorientiert und fürsorgeorientiert) und die Welt des Zuhause, geprägt von den eigenen, biografisch erworbenen Erfahrungen im Alltag und im Erleben und Bewältigen von Krankheit.

Pflegerisches Handeln – Theorie von Maria Mischo Kelling (2012)


Mischo Kelling bindet ihre Theorie des Pflegehandelns konsequent an das pflegerische Handeln. Dabei unterscheidet sie zwei Formen:

  • das auf sich selbst bezogene Pflegehandeln
  • das auf andere Menschen bezogene Pflegehandeln


Beide Formen sind beeinflusst und geprägt durch:

  • Beziehungen: zu sich selbst und zu anderen – Pflege ist immer eine soziale Beziehung
  • Private und öffentliche Institutionen – Familie, Krankenhaus, Pflegeheim
  • Räume – privat und öffentlich
  • Soziale Welten – Eltern, Freunde, soziales Netzwerk


Pflegerisches Handeln ist zunächst ein Handeln mit und an uns selbst – auch wenn wir das beiläufig und nebenbei erledigen: wir sorgen für unsere Sicherheit, wir kommunizieren, wir atmen, essen und trinken, scheiden aus, schlafen, regeln die Körpertemperatur. Wir halten uns sauber und kleiden uns, wir bewegen uns, arbeiten und spielen, fühlen uns als Frau oder Mann und am Ende sterben wir –mit diesen so definierten „Lebensaktivitäten“ hat die Pflegetheoretikerin Nancy Roper ihre Theorie begründet. Auch ohne professionellen Hintergrund und Auftrag stimmen wir zu, dass ohne ein solches Handeln Leben und Überleben nicht möglich wäre.

Die Theorie des pflegerischen Handelns stellt die zentrale Frage: Wie kann das Handeln in diesen Lebensaktivitäten unter den Bedingungen der Krankheit fortgesetzt werden? Am Anfang steht die Pflege von uns selbst – des eigenen Körpers, des eigenen Geistes, der eigenen Seele. Dieses Selbst, in seiner Beziehung zum Körper, zur Krankheit, wird zu einem Anker in der Beziehung zur Pflege: Diese Pflege des eigenen Selbst verläuft zunächst unbewusst, wird zu einem routinierten, unhinterfragten, fortlaufenden Prozess und als solcher vielschichtig und variabel. Genau in dieser Routine liegt höchstes Potential aber auch höchste Gefahr: vertraute Handlungsmuster geben Sicherheit; wenn sie jedoch angesichts krankheitsbedingter Störungen zerbrechen, müssen die Menschen neue Handlungen suchen, um ihr (Über-)Leben zu sichern – ein anstrengender, schwerer Gang und eben Arbeit. Professionelle Pflege setzt dort an, wo die allgemeine Pflege des eigenen Selbst versagt oder nicht mehr ausreicht: in den Brüchen des Lebens, die durch Krankheit entstehen und ein verändertes Verhalten notwendig machen. Professionelle Pflege befähigt die Menschen, neue Handlungen zu entwickeln und zu entdecken, um ihr Leben eigenständig zu gestalten, auch in den Momenten größter Hilflosigkeit.

Eine Fragenstellerin und ihre Suche nach Antworten

Was ist Pflege? – Maria Mischo Kelling legt 2012 eine Theorie der Pflege vor, die sich zuallererst und ausschließlich am pflegerischen Handeln orientiert. In ihrer Dissertation vorgelegt, ist sie das Produkt und (vorläufige) Ergebnis eines mehr als 30 Jahre langen Prozesses des Fragens und Suchens rund um die Konzepte einer professionellen Pflege. Maria Mischo Kelling ist Krankenschwester, Dipl. Sozialwirtin und Soziologin, promoviert in Public Health (Bremen). Die Lehre mit der Praxis zu verbinden ist ihr Anliegen – sie hat viele Jahre als Pflegedienstdirektorin in Hamburg gearbeitet, führt dort die Primäre Pflege ein. Mit zum Teil anderen Aufgaben setzt sie diese Tätigkeit in Bozen fort (bis 2009) und befasst sich dort des Weiteren mit dem Aufbau einer Forschungsabteilung an der Fachhochschule für Gesundheitsberufe (Claudiana). Und sie lehrt seit Jahren in Studiengängen der Pflege. 2014 folgt sie dem Ruf der Hochschule Ravensburg-Weingarten, sie hat seither den Lehrstuhl Pflegewissenschaft inne. Nach wie vor will sie die Theorie mit der Praxis verbünden, sucht die Kooperationen mit den Kliniken und entwickelt die Haltung einer professionellen Pflege in ihren Lehrveranstaltungen weiter.

Einige wesentliche Statements

  • Alles im Leben ist ein Handeln – mit uns selbst und anderen. Dieses Statement entspringt der amerikanischen Denktradition des Pragmatismus – Leben ist erfahren, handeln, verändern.
  • Pflegerisches Handeln ist ein „going concern“, ein kontinuierlicher Prozess. Neue Erfahrungen stoßen auf alte Muster, verändern die Bedingungen und setzen Neues in Gange – eine große Herausforderung für die betroffenen Menschen.
  • Die Beziehung zwischen Pflege und Krankheit fordert neue Kompetenzen, die mit den bisherigen eventuell nicht kongruent sind – und neu erlernt werden müssen.
  • Pflege erfolgt immer in Beziehung mit jemandem oder in Bezug auf etwas.
  • Es sind die Gewohnheiten, die unser pflegerisches Handeln bestimmen – erst sie machen uns handlungsfähig. Das Vermögen, zu handeln, ist die Ressource des erkrankten Menschen.
  • Pflege und Selbst beziehen sich aufeinander, verschränken sich ineinander und verhalten sich zueinander: Biografiearbeit, Alltagsarbeit, Fallarbeit sind damit die Methoden der professionellen Pflege, der individuellen Stärke und den persönlichen Quellen des betroffenen Menschen auf die Spur zu kommen.


Zusammenfassung

Maria Mischo Kelling setzt mit ihrer „pragmatistisch-interaktionistischen Theorie des Pflegehandelns“ früher an als andere Pflegetheoretikerinnen: sie fragt zunächst nach dem, was unser Selbst ist und was uns fähig macht, zu handeln (nach den Arbeiten von George H. Mead, 1967), sie greift auf das Verlaufskurvenmodell von Corbin und Strauss (2004) zurück, entwickelt daraus die Pflegeverlaufskurve und die Verlaufskurve des Selbst und deren Beziehung zueinander. Mit diesem Verständnis entwickelt sie die Pflegetheorie von Nancy Roper (1985) mit den oben erwähnten Lebensaktivitäten weiter. Pflege ist immer Beziehungsarbeit – zu uns selbst und zu anderen. Wie wir uns selbst sehen, unser Bild von uns selbst, von unserem Körper, das Unsichtbare und Unbewusste in uns, verschränkt sich mit unserem Handeln in der Pflege. Um professionell zu pflegen, muss die Pflegefachkraft sich des Selbst des Patienten bewusst sein, ein „intelligentes Mitfühlen“ entwickeln für seine eigenen Kompetenzen und Ressourcen. Erst dann kann Hilfe geschehen, eine Hilfe, die produktiv ist, die ausgerichtet ist darauf, den kranken Menschen zu unterstützen, mit der Erkrankung ein sinnerfülltes Leben zu leben.

„Zusammengefasst zielt die professionelle Pflege darauf, die Fähigkeit des Menschen zur eigenen Pflege und zur Pflege Anderer trotz Vorliegen von (chronischer) Krankheit oder Einschränkungen7 Beeinträchtigungen zu fördern.“ (Mischo Kelling, Lorenz-Krause 2016, S. 61; Mischo Kelling 2012, S. 369 f.) bm

Literatur

Corbin, Juliet, Strauss, Anselm (2010). Weiterleben lernen. Huber: Bern

Mischo Kelling, Maria, Lorenz-Krause, Regina (2016). Gestaltung der pflegerischen Versorgung chronisch Kranker. Studienbrief 8.1, Fachbereich Pflege und Gesundheit, FH Münster. Münster: Eigenverlag

Mischo Kelling, Maria (2012). Zur Theorie des Pflegehandelns. Verfügbar unter: http:// elib.suub.uni-bremen.de/edocs/00102745-1.pdf (letzter Abruf am 30.08.2016)

 

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